In quest’articolo cercheremo di rispondere a delle domande riportate da molti pazienti (“Il dolore va sopportato?, Va combattuto?, Va tolto?, Devo tenermelo?”), interpretando, attraverso la teoria dei sistemi complessi, il fenomeno del dolore partendo dalla definizione data dalla IASP e dall’OMS e cercando di andare oltre per formulare ipotesi sul ruolo che il dolore riveste per il sistema uomo.

Secondo la definizione della IASP (International Association for the Study of Pain) e secondo l’associazione dell’OMS il dolore è “un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, presente o potenziale, o descritta in termini di danno”.
Esso non può essere descritto solamente come un fenomeno sensoriale, bensì deve essere visto come la composizione:

  • di una parte percettiva (la nocicezione) che costituisce la modalità sensoriale che permette la ricezione ed il trasporto al sistema nervoso centrale di stimoli potenzialmente lesivi per l’organismo
  • di una parte esperienziale (quindi del tutto privata, la vera e propria esperienza del dolore) che è lo stato psichico collegato alla percezione di una sensazione spiacevole.

Il dolore viene quindi esperito sia come una sensazione fisica, che comporta appunto il coinvolgimento degli organi di senso e che è quindi intesa come cosciente consapevolezza di uno stimolo doloroso, sia come esperienza emozionale, percepita a livello cognitivo come intensa sensazione spiacevole, sgradevole, di sconforto, che porta ad un comportamento reattivo. Il dolore è quindi da considerarsi globalmente come esperienza multidimensionale, strettamente correlata alla dimensione affettiva e cognitiva e dipendente anche dalle esperienze passate, dalla struttura psichica e da fattori socio-culturali.

Cerchiamo ora di interpretare i significati che il dolore può assumere partendo da un esempio:
ogni individuo ha la capacità di percepire il proprio corpo in relazione con il mondo che lo circonda. Pensiamo all’azione di accarezzare un cane. Quali sensazioni, quali informazioni si potrebbero esperie in questa “semplice” azione? Potremmo percepire sotto le dita della mano la lunghezza e la morbidezza del pelo del cane; potremmo percepire l’attrito offerto dal pelo proprio durante lo scorrimento della mano; potremmo percepire la piacevolezza dello scivolare della mano sulla schiena del nostro cane; potremmo percepire l’ampiezza del movimento del nostro braccio nel passare dalla testa alla coda del cane e potremmo percepire la fluidità con la quale la mano si adatta al corpo dell’animale mentre lo percorre in tutta la lunghezza.
Ovviamente quando accarezziamo il nostro cane non siamo necessariamente consapevoli di tutte queste informazioni e possiamo percepirne coscientemente alcune di quelle che abbiamo descritto sopra, come provarne delle altre.
Dunque non tutto passa necessariamente attraverso la nostra consapevolezza nel momento in cui stiamo facendo un’azione.
Possiamo però affermare che siamo capaci di vivere tante esperienze sensoriali diverse. Tutto ciò è possibile grazie alla profonda connessione che esiste tra mente e corpo. In questo caso la parola “corpo” racchiude in sé il sistema nervoso centrale e periferico, il sistema somestesico ed il sistema muscolo-scheletrico; i quali sappiamo essere strettamente interconnessi tra loro.

Il dolore, al pari delle altre modalità della sensibilità somatica quali la sensibilità agli stimoli tattili e pressori ed il senso di posizione, ha un ruolo importante all’interno della percezione del corpo e della sua relazione con l’ambiente esterno.
Esso è diverso dalle altre modalità informative in quanto presenta caratteristiche di urgenza e primordialità che sono anche in relazione con gli aspetti emozionali di ogni essere umano. La percezione del dolore è soggettiva ed è influenzata da numerosi fattori ed è proprio questa variabilità che ci fa pensare che il dolore non è l’espressione diretta di un evento sensitivo, ma piuttosto è il prodotto di un complesso processo di elaborazione di segnali nervosi svolto dal sistema nervoso centrale.
Sulla base dei miei studi e delle mie esperienze cliniche ho provato a formulare due ipotesi sul significato che il dolore riveste nel mondo della percezione:

  • ipotesi informativa diretta
  • ipotesi informativa indiretta o sostitutiva

Vorrei sottolineare il fatto che queste due ipotesi non sono in contrasto tra di loro, ma piuttosto inquadrano il problema di trovare il ruolo che potrebbe assumere il dolore per il sistema uomo.

Partiamo descrivendo l’ipotesi di un informatività diretta.
La modalità sensoriale dolorifica può essere utilizzata per informarci che in una determinata regione del corpo c’è stato un danno tissutale, come ad esempio la sensazione di dolore che si prova dopo aver urtato la fronte contro lo spigolo della credenza. In questo caso vengono attivati dei recettori sensoriali chiamati nocicettori meccanici, i quali inviano informazioni verso il sistema nervoso centrale in risposta a stimoli pressori di elevata intensità. Questo tipo di dolore si chiama dolore nocicettivo.
Il dolore può però informarci anche che c’è stato un danno a livello del sistema nervoso centrale proprio in quei centri nervosi specializzati per l’elaborazione dell’informazione dolorifica. Ad esempio una lesione al gruppo di nuclei laterali del talamo provocano l’emergenza di un dolore intenso detto dolore centrale. Questa sensazione di dolore spontaneo viene percepita in una regione del corpo (ad esempio su tutto l’arto inferiore) anche se su quella parte del corpo non c’è stata alcuna attivazione dei nocicettori a causa di un agente esterno che ha generato un danno tissutale (urto della fronte sulla credenza o anche tagliarsi con un coltello).
Il dolore centrale rientra in una tipologia di dolore denominato neuropatico.
Nella categoria “dolore neuropatico” rientrano tutte le lesioni dirette del sistema nervoso centrale e periferico.
Dunque qualora ci sia un danno alle vie periferiche della sensibilità dolorifica si parlerà di dolore neuropatico periferico, invece si parlerà di dolore neuropatico centrale in caso di lesione delle vie e dei centri di elaborazione della sensibilità dolorifica del sistema nervoso centrale.
Possiamo concludere affermando che quando parliamo di ipotesi informativa diretta ci riferiamo alla stretta (diretta) connessione tra la il luogo in cui è avvenuto il danno (lesione dei nuclei laterali del talamo o lesione lungo il tratto spinotalamico che appartengono alla circuiteria che si occupa direttamente dell’elaborazione dell’informazione dolorifica) e la manifestazione che ne scaturisce (dolore di origine neuropatica localizzato a livello dell’arto inferiore e/o a livello dell’arto superiore).

Ragioniamo ora sull’ipotesi informativa indiretta o sostituiva.
Partiamo da alcune domande:

  • ”Perché dopo un danno nei centri di elaborazione del dolore a livello del sistema nervoso centrale (tratto spinotalamico o nucleo ventrale posterolaterale del talamo) non riconosciamo bene informazioni tattili-pressorie e cinestesiche?”
  • “Perché in alcuni pazienti con emiparesi (senza compromissione dei centri di elaborazione del dolore) quando gli viene mobilizzata (evitando mobilizzazioni di grande ampiezza) la spalla paretica una delle prime sensazioni che provano è il dolore?”
  • “Perché in alcuni pazienti (dopo lesione cerebrale e senza compromissione dei centri dell’elaborazione del dolore) dopo un’iniziale anestesia alla mano la prima sensazione che provano è quella dolorifica e non ad esempio quella tattile?”
  • “Perché alcuni pazienti, dopo la regressione del danno che ha generato un’attivazione dei nocicettori, continuano a provare dolore (oltretutto anche in regioni di corpo diverse da quelle interessate inizialmente dal danno)?”
  • “Perché un paziente con amputazione di un arto prova dolore nella zona amputata come se ancora fosse presente?”

L’ipotesi indiretta cerca di rispondere a queste domande. L’informazione dolorifica proprio in quanto informazione primordiale, arcaica, immediata ed in relazione con gli altri canali informativi, tende ad essere utilizzata dall’individuo per percepire sé stesso nel momento in cui altre informazioni (tattili, pressorie, cinestesiche) non riescono ad essere costruite ed elaborate del sistema nervoso. Il dolore viene messo al loro posto (sostituto) perché il sistema nervoso ha bisogno di sapere che quella parte del corpo c’è, ha bisogno dunque di un feedback sulla presenza di quella parte. Il dolore diventa dunque per il sistema nervoso, o meglio per l’uomo, un modo di esserci, di percepirsi, di dire “ci sono”, di ritrovare una propria unità.
Possiamo concludere affermando che quando parliamo di ipotesi informativa indiretta non è presente necessariamente un legame diretto tra il sito della lesione e la manifestazione o la localizzazione del dolore.

Ci terrei a specificare che questa idea di differenziare una informatività diretta ed una indiretta o sostitutiva è puramente un’ipotesi che emerge dallo studio dei casi clinici e da alcune conoscenze di neuroscienze e neurofisiologia. Non pretende di essere presa come una verità assoluta ma semplicemente come uno spunto di riflessione su un tema molto grande ed importane su cui molte persone stanno ancora studiando.

Partendo da questi presupposti cercheremo di rispondere alle domande riportate dai pazienti e che sono andate a costruire il titolo di questo articolo.

Il dolore, soprattutto quello di origine neuropatica, non è un qualcosa di nocivo che invade il nostro corpo dall’esterno per torturarci. Dunque non può essere tolto come una scheggia nell’alluce del piede. Il dolore è un’informazione che partecipa alla percezione di noi stessi e come tale va trattata. Parte dall’interno di noi stessi e non dall’esterno. E’ un qualcosa che noi stessi produciamo, mettiamo in azione per riconoscerci. Quando viene utilizzato per tanto tempo come forma di riconoscimento di sé stessi (ad esempio di un arto superiore) diventa un comportamento appreso, diventa un modo di essere in relazione con il mondo.
Le persone ipovedenti o con cecità sviluppano una sensibilità tattile più acuta rispetto alle persone che hanno a disposizione l’informazione visiva. Utilizzano il tatto in un modo più spiccato e più frequente. Lo stesso accade per l’informazione dolorifica che, se rimane presente per tanto tempo nella nostra esperienza corporea come principale forma di percezione, diventa la modalità predominante per percepire il proprio corpo in relazione col mondo.
Essendo dunque una forma comportamento appreso e una modalità di conoscenza del proprio corpo, non può essere né combattuto, né sopportato anche qui come qualcosa di esterno ed inoltre non è un qualcosa a cui si è condannati.
La Riabilitazione Neurocognitiva ha lo scopo di guidare il paziente al riapprendimento delle altre modalità informative “perdute” per conoscere e percepire il proprio corpo in relazione con il mondo. Attraverso questo percorso riabilitativo si cercherà di ridare spazio nel nostro cervello a quelle modalità informative già utilizzate in passato, ma che ora hanno perso territorio ed importanza per il nostro sistema nervoso.
Sfrutteremo il più possibile la plasticità del sistema nervoso per imparare nuovamente a percepire il nostro copro in maniera variabile e differenziata attraverso le innumerevoli sfaccettature che ci concede il nostro sistema neuro-cognitivo-sensorimotorio in relazione con la nostra mente.

Dott. Andrea Nati